大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

大连市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法

（1996年6月11日大政发〔1996〕53号）

为加强医疗保险基金的管理，及时准确的结算费用，根据《大连市职工医疗保险暂行规定》，制定本办法。

一、结算原则
医疗费用应在总量控制的前提下，实行按项目结算的办法，凡属合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的医疗费用，按实际发生的金额结算。

二、医疗保险经办机构与约定医疗机构结算办法
（一）约定医疗机构应根据与医疗保险经办机构签订的《协议书》规定的时间，将实际发生的医疗费用上报医疗保险经办机构。
（二）医疗保险经办机构应在一周内作出审核决定，并依据付费原则、标准以及医疗保险规定的医疗服务范围、服务项目、支付比例，每月向约定医疗机构支付医疗费，如不能按时支付，应按实际占用资金的同期存款利率计息，加付给约定医疗机构。
（三）医疗保险经办机构，每月按实际发生费用的95％向约定医疗机构结算，余额部分年终结算。
（四）医疗保险经办机构如发现约定医疗机构医疗费使用有问题时，对有问题的部分可暂缓支付医疗费，但最长不应超过20天。
（五）医疗保险经办机构应预拨给约定医疗机构一个月的周转金，以保证约定医疗机构的正常运转。

三、职工个人结算办法
（一）参保的职工在有计算机收款的约定医疗机构就医，凭本人个人医疗帐户（ＩＣ卡）与医院直接结算；在没有用计算机收款的约定医疗机构就医，或因急诊等情况，不能赴约定医疗机构就诊的，由病人先垫付现金，每月在医疗保险经办机构规定的时间内，由单位凭职工医疗证、个人医疗帐户（ＩＣ卡）、诊断证明和收据统一到医疗保险经办机构报销。因出差和其他特殊情况病人先垫付现金的，由本人持医疗证、个人医疗帐户（ＩＣ卡）、诊断证明和收据，直接到医疗保险经办机构报销。
（二）符合《大连市城镇企业职工工伤保险规定》的工伤医疗费用，在工伤保险基金中报销；符合《大连市城镇企业女职工生育保险试行办法》的生育医疗费用，在生育保险基金中报销。未参加上述两种保险的企业，其职工工伤、生育医疗费用由企业负担。
（三）未实行工伤和女职工生育保险的机关、团体、事业单位，其工伤、生育医疗费用在医疗保险基金中报销。

四、其他
约定医疗机构要严格执行医疗技术操作规程，加强医疗质量管理，保证投保职工的基本医疗。对超总量控制和不合理检查，不合理用药、不合理治疗、不合理收费的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。
本办法由大连市卫生局、大连市劳动局按照职责分工负责解释。
本办法自一九九六年七月一日起施行。